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泌尿外科少見的“急事”——急性腎梗死

來源:南陽市第二人民醫院

急性腎梗死 ( ARI) 主要指腎組織因腎動脈主干或其分支栓塞或血栓形成而造成腎臟全部或局部缺血性改變, 致使腎功能急性受損的一種疾病。

  腎梗死的漏診率高, 絕大多數的腎梗死被忽視。延遲診斷將導致腎功能受損可能甚至死亡。準確診斷ARI的關鍵是提高對該疾病的警惕性, 及時進行相應的實驗室和影像學檢查。

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常見表現和鑒別診斷

  常見癥狀為腹部或腰部疼痛、低熱、 血尿、蛋白尿、惡心、嘔吐等, 疼痛的特點是突發、劇烈、銳痛,通常不向他處放射。

  腰痛(84.4%) , 腹痛或側腹痛 (78.1%) 、惡心/嘔吐 (53.1%) 和發熱 (18.8%) , 不同程度的腎區叩痛,  但這些癥狀是非特異性的, 也可見于尿路結石、下尿路感染、腎盂腎炎、腫瘤以及非腎源性疾病如心肌梗死、急腹癥、膽囊炎膽石癥, 極易造成漏診和誤診。

危險因素和可能的病因

   左腎梗死常見;病灶以局灶性為多,多在腎臟上極, 推測可能與左腎動脈與腹主動脈呈銳角且左腎動脈上極分支流速快等解剖因素有關。

  腎臟血供主要由腎動脈供給, 側支血管細少, 栓子脫落阻塞腎動脈主干或其分支是急性腎梗死的常見原因。惡性腫瘤史 (18.7%) 、動脈粥樣硬化 (15.6%) 和心臟性因素 (9.4%) 為主要病因, 1.腎動脈栓塞的栓子主要來源于心臟, 如風濕性心臟病合并心房纖顫、細菌性心內膜炎、附壁血栓、動脈粥樣硬化等, 少數為心臟外的脂肪栓子及腫瘤栓子[1,8]。2.腎動脈血栓形成也常導致急性腎梗死, 血栓主要在腎動脈損傷、腎動脈病變 (如腎動脈粥樣硬化、動脈炎或動脈瘤等).. .先天性腎動脈發育不良的基礎上形成。4.惡性腫瘤。

  在診斷ARI時, 實驗室檢查有一定提示意義, 但缺乏特異性。血清乳酸脫氫酶、血白細胞計數及C-反應蛋白升高,半數病人血清D-二聚體升高。

  患者在就診時并發血尿、蛋白尿。

  ARI的確診有賴于及時準確的影像學檢查, 確診主要依賴腹部增強CT和腎動脈造影,超聲和CT平掃不推薦。腎動脈造影是ARI診斷的金標準,典型征象包括腎動脈主干或其分支截斷或見腔內充盈缺損。但腎動脈造影是有創性檢查, 且費用高, 多數患者不愿接受。CT血管造影 (CTA) , 能夠獲得比普通CT更清晰直觀的圖像, 可考慮用于早期診斷和術后隨訪, 目前有替代腎動脈造影的趨勢,。

  ARI的治療原則是盡快重建血運,最大限度保留腎功能,同時進行病因治療。治療手段包括抗凝、溶栓、介入治療以及手術取栓。

  急性腎梗死的預后與治療時限有相當大的關系。正常生理條件下,腎缺血的耐受時間為60~90 min。梗死的急性期, 特別是3h內行溶栓, 血管再通, 腎功能恢復較好。

  局灶性ARI以非手術治療為主,低分子肝素、華法林抗凝, 哌替啶、山莨菪堿鎮痛解痙及活血改善微循環藥物是其基本治療措施,血管內注射尿激酶和復合組織纖溶酶原激活物 (rt-PA) 溶栓是治療腎臟血管主干或腎段動脈早期急性血栓栓塞常用的方法。

彌漫性、雙側腎動脈或孤立腎腎動脈血栓栓塞手術取栓。ARI的治療效果受多方面因素的影響,包括缺血時間、側支循環情況以及已經存在的腎臟疾病。

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