南陽市農村困難群眾“醫保救助工程” 實施辦法

來源：南陽市第二人民醫院

為進一步發揮醫療保險對困難群眾保障功能,加快脫貧致富步伐,助力脫貧攻堅工作,市委、市政府決定在城鄉居民基本醫療保險、大病保險和大病補充保險制度的基礎上,對困難群眾實施“醫保救助工程”,切實解決農村困難群眾因病致貧、因病返貧問題。
　　一、保障對象
　　具有我市戶口,參加城鄉居民基本醫療保險,且符合下列條件之一的人員:建檔立卡貧困人口、農村特困人員集中救助供養對象(以下簡稱困難群眾)。困難群眾脫貧后,“醫保救助工程”待遇延續一年,到期后自動終止。
　　二、具體措施
　　(一)對困難群眾門診慢性病病種進行補助
　　困難群眾門診慢性病(19個病種)患者,在城鄉居民基本醫療保險、大病保險和大病補充保險報銷的基礎上,剩余合規醫療費用按70%給予補助,每人每年累計補助金額不超過2000元。
　　困難群眾門診慢性病醫療補助實行定點管理。原則上在縣域內治療,以鄉級定點醫療機構為主,有條件的縣區(管委會)可以探索開展鄉級醫院與村衛生所聯合對門診慢性病藥品的集中配送,方便群眾就近取藥。同時對鄉、村定點醫療機構繼續實行一般診療費制度,以彌補藥品零差價和服務費用。
　　各定點醫療機構要根據對困難群眾認定的病種和病情合理用藥或治療。原則上,一次藥量不超過一個月,特殊情況可適當延長至三個月。
　　(二)對困難群眾重特大疾病門診病種進行補助
　　困難群眾重特大疾病門診(10個病種)患者,在城鄉居民基本醫療保險、大病保險和大病補充保險報銷的基礎上,剩余醫療費用,二級、三級醫療機構分別按70%、60%給予補助,每人每年累計補助金額不超過12000元。困難群眾門診重特大疾病醫療補助實行定點管理,原則上不出市,以市、縣兩級定點醫療機構為主。
　　(三)對困難群眾住院醫療費用進行補助
　　困難群眾患病在市內鄉鎮衛生院和二級及以上醫療機構住院治療時,在城鄉居民基本醫療保險、大病保險和大病補充保險報銷的基礎上,合規自付費用超過2000元以上的部分,一級、二級、三級醫療機構分別按85%、80%、70%給予補助,不設封頂線。通過以上報銷后,剩余部分由民政醫療救助按規定進行救助或由慈善機構給予救助。
　　各定點醫療機構對我市困難群眾實施住院“先診療后付費”服務模式,切實減輕困難群眾墊資壓力和費用負擔。各級醫療機構要有效控制目錄外藥品和診療項目的使用,確保把一級、二級、三級醫院目錄外費用分別控制在2.5%、7%、10%以內。
　　三、補助資金籌資與管理
　　“醫保救助工程”補助資金由市、縣級財政分擔,市級財政對建檔立卡貧困人口、農村特困人員集中救助供養對象每年定補50元,剩余資金由縣級財政承擔。縣級財政部門要建立財政專帳,對補助資金實行專帳管理、專款專用,當年結余部分滾動至下一年度使用,不足部分由縣級財政彌補解決。
　　四、監督機制
　　(一)醫療保險經辦機構應當加強對“醫保救助工程”補助資金使用的監督檢查。醫療保險經辦機構實施監督檢查時,各定點醫療機構和個人應當如實提供有關資料,不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。
　　(二)定點醫療機構有欺詐、騙保行為的,如虛假就醫、掛床住院、分解住院、偽造醫療文書和證明材料或用其他手段騙取補助資金的,由醫保經辦機構責令退回騙取的資金,并依法查處。
　　(三)騙保行為構成犯罪的,依法追究刑事責任。
　　五、部門職責
　　財政部門負責資金的籌集和預算調整,并納入社會保障基金財政專戶管理,強化基金管理。民政部門負責提供農村特困人員集中救助供養對象名單,并籌集參保補助資金。扶貧部門負責核準建檔立卡困難群眾,提供具體人員名單及相關基礎信息。衛生計生部門負責督促指導醫療機構規范診療行為、防止過度醫療。人力資源社會保障部門負責困難群眾醫保救助工作的組織實施,做好與城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險及大病補充保險制度的銜接工作,實現一站式服務。審計部門要加強對專項資金的審計,確保資金專款專用安全運行。
　　本辦法自2017年7月1日起實施,2017年7月1日至12月31日,文件中封頂金額按半年計算。請各縣區(管委會)按本辦法執行。